城乡医保待遇——住院报销待遇

1、起付标准：茂名市内一级（含未定级，下同）医院100元；二级医院300元；三级医院500元；茂名市外医院700元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2、最高支付限额：城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额18万元。最高支付限额含特定病种门诊费用。

3、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：

统筹区内定点医疗机构统筹基金支付比例
定点医疗机构	镇卫生院 （社区卫生服务中心）	一级医院（及以下）	二级医院	三级医院	备注
普通参保人	90%	85%	70%	55%
五保户	90%	85%	80%	65%	享受零起付线
*经批准转诊或具备异地（统筹地区外）住院资格至统筹地区外住院的，统筹基金支付比例按统筹地区内同等医疗机构级别相应降低5个百分点； *未经批准转诊或不具备异地（统筹地区外）住院资格而擅自到统筹地区外住院就医的，支付比例统一为40%

    4、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡医保住院报销范围，按比例支付。

5、已定级的镇卫生院（社区卫生服务中心）支付比例按就高不就低的标准执行。参保人在统筹地区内的县级公立医院综合改革定点医疗机构住院治疗的，可在原支付比例的基础上提高5个百分点。

6、因特定病种在统筹区内三级定点医疗机构住院：基金支付比例为75%。具体特定病种为以下17种：（1）肝硬化失代偿期；（2）恶性肿瘤；（3）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（4）再生障碍性贫血；（5）系统性红斑狼疮；（6）规定项目组织器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排斥治疗；（7）心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上；（8）地中海贫血；（9）儿童先天性心脏病；（10）白血病；（11）原发性血小板增多症；（12）多器官功能衰竭；（13）重型颅脑损伤；（14）特重度烧伤；（15）髋关节置换术；（16）全身多处骨折；（17）骨髓增生异常综合症。

7、办理报销程序

（1）患病对象在入院时，须向医疗机构出示本人的城乡医保证和身份证或户口簿（属五保、低保、优抚、残疾对象的，要提供有关证明材料），经核实并留存复印件。城乡居民医保定点医疗机构在患病对象入院48小时内上传患者住院信息到社保经办机构信息系统。

（2）在统筹地区内住院的，实行联网实时结算。城乡居民医保定点医疗机构根据社保信息系统回传的计算结果与参保患者进行结算，参保患者只需向城乡居民医保定点医疗机构缴交个人自付部分的医疗费用。对基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用，由就医地社保经办机构向城乡居民医保定点医疗机构支付。

（3）参保城乡居民在统筹地区内住院因其他原因未能办理联网实时结算或在统筹地区外住院的，患者出院后一个月内填写好报销呈批表报本村（居）委会审核后，带备住院诊断证明书、住院收款收据、住院费用清单、城乡医疗证、身份证（户口簿）、参保收据及有关复印件到镇（街道）城乡医保办加具意见，送市行政服务中心城乡居民医保窗口审核，经审核后回镇（街道）城乡医保办办理报销，并由镇（街道）城乡医保办在其城乡医疗证上登记报销金额。各镇（街道）城乡医保办每月进行汇总，将汇总表和明细表报送市社会保险基金管理局。

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