城乡居民医保缴费为何年年涨？这钱到底值不值？！茂名这里的医保局回应！

10月14日上午，高州市医疗保障局党组书记、局长卢清与相关股室负责人上线高州电台《民声热线》节目，直面群众诉求，对相关问题一一作出解答和回应。



Q
城乡居民医保参保费去年是250元，不少人觉得负担已很重了，为什么今年的城乡居民医保参保费要提高到280元？
A
首先，我们市执行的是国家人均最低缴费标准。其次，城乡居民医保费的筹资是由个人缴费和财政补助两部分组成的，个人缴费是小头，政府补助是大头。根据中央财政的补助要求，如果我市的个人缴费标准达不到国家规定的280元，上级财政补助资金将不会足额补助，需要地方财政去补足这一部分的资金。个人缴费标准提高30元，各级财政补助资金也将会提高30元。

Q
每人缴280元对于普通农村家庭来说压力真的很大，而且每年买了都没有用过，那买了是不是很“吃亏”呀？
A
近年来，经常有群众跟我们反映，没有按时缴费参保，突然生了大病无处报销，导致因病致贫，他们都后悔莫及。

我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保正是用来防范化解医疗费用风险的。社会医疗保险的本质是互助共济，参保人每年参保缴费，不仅为自己健康投了保，还可以帮助生病的、有需要的人，可以说是很值得，并不吃亏，所以在这里还是提醒大家要积极参保！

Q
我有一个患病的亲戚，需要上广州的医院才能做手术，请问需办理什么手续才可报销医药费？
A
只要是参保的患者在定点医院正常住院之后都可以报销医药费的。如果是走出茂名，去外地的定点医院就医，就要办理转诊或长期异地就医备案才可以按本地同级医院相应的报销比例进行报销，如果不办理备案手续直接在异地定点医院就医的，统一都按照45%的比例报销，而我们本地医院最低报销比例有65%，所以说为了参保人的切身利益着想，去异地就医的都建议办理备案。


Q
要如何办理备案手续？
A
需要到社保经办的前台窗口办理异地就医备案手续，备案分两种：一种是长期异地就医备案，一种是转诊；均需要带参保人身份证，如果是跨省的，还需要带参保人已激活的社会保障卡。

符合长期异地就医备案条件的有以下几种：1、参保人户口已迁至异地的，提供户口簿或身份证；2、没迁户口，但已经在异地办理有居住证的，就提供居住证；3、长期在异地工作/学习的，就提供工作/学习的证明（例如学生证、工作证）；无办法提供上述证明材料的，需要到经办窗口填写一份书面承诺书，承诺书是有统一的式样内容的。

而申请转诊的，需要提供本地二级以上医院出具的诊断证明，并且诊断证明上有“需转上级医院治疗”的明确字眼方能申请，转诊报销比例为按本市同级医院下降5%。
Q
我的亲人曾在外地医院住院，但医药费还没报销，听说可以办理异地就医零星报销？如果是，需要哪些资料？
A
参保人外地就医未能联网结算报销的，可以办理异地就医零星报销。具体做法就是：出院后，带资料到参保属地公共服务中心窗口办理，提供以下资料：
（1）社会保障卡或身份证原件；
（2）住院医疗费用发票、医疗费用总清单、出院小结的原件；
（3）对未办理社会保障卡的，须另外提供本人本地的银行账户，到时报销的钱就划入这个银行账户；
（4）涉及第三方责任的亦要提供相关责任的认定资料。


Q
家里的老人有中风后遗症，听医生建议去申请了特殊门诊，想问问特殊门诊是怎么结算的呢？
A
第一种：联网结算
参保人因门诊特定病种携带社会保障卡原件到定点医院门诊就医茂名辖区内的定点药店，可即时直接结算。

第二种：零星报销
参保人因门诊特定病种到定点医院门诊就医或茂名辖区内的定点药店未实现直接结算的，可携带社会保障卡或身份证原件、就医或购药医疗费用发票、医疗费用清单（需加盖定点医药机构业务印章）原件，到社保经办机构办理零星报销手续。要注意一点：茂名辖区外的药店购药是不予报销的！

Q
没有工作单位，是否可以参加职工医保?
A
没有工作单位的居民，也可以参加职工医保，但是根据相关规定，是要在参加养老保险并按规定缴费的基础上，才可以参加城镇职工医保，每个月按职工医保的标准缴费，就可以按规定享受职工医保的待遇。

Q
哪些医疗费用医保统筹基金不予支付？
A
根据规定，有5种情况医保统筹基金是不予支付的
第一种：明确规定由工伤保险支付的医疗费用。
第二种：应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。
第三种：各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。
第四种：在国外或港、澳、台地区就医的。
第五种：国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

Q
我有亲戚住院，医生说有的药品医保不能报销，要自己交钱的。为什么？
A
目前，医保基金很难覆盖所有药品。为此，医疗保障部门规定了基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，也就是平时讲的“三大目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三大目录”的，可以按规定进行报销，不属于“三大目录”的，医保不予报销的，就是大家所讲的“自费药”。三大目录是由国家和省统一制定的，我们市没有修改权限，都是统一执行国家和省的标准。目前很多常见病、多发病的主要治疗用药都已经纳入目录里面了，每年国家和省也会根据实际情况，进行药品目录的调整。

Q
有时候会在新闻看到骗保的报道，如果发现有骗保行为，我们怎样举报呢？
A
大家可以通过国家医保局的微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报，也可以邮寄举报材料到统筹地区的医疗保障部门，或拨打我局投诉举报电话6692079或政府热线12345进行投诉举报。我局工作人员会及时进行调查,属违法行为我局会依法查处。我们欢迎广大市民向我局提供欺诈骗保的违法线索，我局会严厉打击欺诈骗保违法行为，同时我们亦会为线索提供者保密的。

来源：高州市融媒体中心、高州广视

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